Важность комплексного подхода к решению проблем оказания специализированной помощи пострадавшему в результате вооруженных конфликтов населению обусловливается многоплановостью этой проблемы. Она имеет два принципиальных аспекта: психологический и психиатрический с привлечением различных специалистов смежного профиля ( таких как психологов, врачей и др.) Только этот подход, как показывает практика, способен обеспечить не только своевременную психиатрическую помощь, но и провести адресные психопрофилактические и мероприятия, направленные на снижение тяжести и выраженности психологических, психических и психосоматических последствий во время ведения боевых действий, а также в ближайшие и отдаленные периоды после их завершения.
   Людские представления о психобиологической сущности человека и, соответственно, сложности психических нарушений, возникающих при чрезвычайных ситуациях (ЧС) были положены в основу проведенных на данную тему исследований.

Рассматриваемый класс психических расстройств заключает в себе тесное переплетение социальных, психологических, экологических, биологических и физических факторов. И каждый из них на различных этапах развития ситуации может играть определяющую роль, тем самым обусловливая клинические особенности возникающих в ЧС психических нарушений.
   

В Дагестане, "очаге поражения", в период ведения боевых действий сразу после завершения боевых действий в Грозном (ближайшие последствия) и на территории Ингушетии (спустя 6 мес – 2–3 года) после окончания вооруженного конфликта были проведены исследования на данную тему.

Цели и задачи исследования:
    - выявление структуры психических нарушений;
   - развитие необходимости в силах и средствах для организации психологической помощи населению;
   - выбор методов для осуществления профилактических и лечебных мероприятий.
   

Всего были проконсультированы и получили психологическую поддержку 3493 пострадавших. Наблюдалось 1108 человек, относящихся к различным социально-профессиональным группам населения.

    Территории Дагестана и Чечни стали плацдармом для анализа клинических данных, полученных в период ведения боевых конфликтов 1999–2000 гг. При изучении состояния психического здоровья у вынужденных переселенцев (Ингушетия, пос. Северный) выявились наиболее часто встречающиеся среди населения нервно-психические расстройства (см. таблицу).
   

Неврастеноподобные состояния очень часто встречаются в следующих проявлениях: гиперстении, синдроме раздражительной слабости и гипостении. Последние имеют наибольшее значение.

Гиперстенические нарушения разного рода наиболее характерны во время активных боевых действий, тогда как в ближайшие периоды после их завершения все большее место в структуре психических расстройств начинают занимать явления раздражительной слабости, а в отдаленные периоды – проявления гипостении. Основание рассматривать каждый из этих вариантов неврастенического синдрома в качестве отдельных этапов его развития дает основание именно такая смена расстройств и заболеваний.

Причем замечено, что гиперстеническая форма неврастенического синдрома проявления астенической напряженности выявляется не во многих случаях.

Положение пострадавших усугубляется еще и те, что проявляется связь возникновения приведенного варианта с психотравмирующим явлением.

Характерной чертой первой стадии гиперстении являлось отсутствие самих астенических проявлений. После нападения боевиков на Дагестан практически полностью исчерпывались ситуационные эмоциональные расстройства. Проявление этих реакций была различной, однако, она не достигала большой степени и, как правило, не делала пострадавших нетрудоспособными, позволяя им преодолевать значительные расстояния при выходе из зоны боевых действий, заботиться о детях и выполнять необходимый для этого периода объем работ.

Особенность таких состояний заключалась в их непостоянности, которая определялась внешними факторами. Перемена обстоятельств тут же сказывалась на состоянии пострадавших. Получение радостной информации о близких, психологическая поддержка, проживание в благоприятных условиях, общение с родственниками положительно сказывалось на психическом состоянии людей.
   

Пострадавшие, которые волей случая оказались в эпицентре боевых действий испытывали эмоциональные и вегетативные расстройства. Обычно отмечались тревога, беспокойство, волнение, эмоциональная лабильность, раздражительность. Выраженность переживаний тревожного ряда определялась, как правило, ситуацией, поступающей информацией или ее отсутствием. Вегетативные расстройства проявлялись в виде тахикардии, то есть повышенной потливости, лабильности пульса, колебаний артериального давления, болей в области сердца или за грудиной.
   

Спустя полмесяца реакция на вооруженное вторжение боевиков дополнялась реакцией на материальные затруднения, смерть или ранение родных или близких, оторванность от привычного окружения, необычные для горцев условия жизни в равнинном районе, изменения устоявшегося уклада труда, быта и др.

Замечено, что психические нарушения этого времени сопровождались эмоциональными нарушениями, которые приобретали более стойкий характер. Обычно наблюдалось достаточно выраженное беспричинно тревожное настроение. Выраженность тревоги определялась не только тяжестью самой ситуации, но и маловажными событиями, такими как стук в дверь, вызов к врачу, телефону, получение телеграммы, приезд односельчан. Все это вызывало резкое усиление тревоги, которая сопровождалась сердцебиением, дрожанием конечностей, повышенным потоотделением.
   

Головная боль, раздражительность, утомляемость и слабость - побочные проявления, прослеживавшиеся на эмоциональном уровне. Интенсивные головные боли возникали во вторую половину дня, однако, у некоторых пострадавших – сразу после пробуждения. У большинства из них головные боли были менее интенсивными, но практически постоянными, сопровождавшимися выраженными соматовегетативными нарушениями.
  

Но, как ни странно, проявления глубокой депрессии не были характерны для данной группы пострадавших и выявлялись у небольшого процента людей. Расстройства настроения всегда носили вторичный характер – как реакция на ситуацию, невозможность изменить сложившееся положение и переживания определенной его бесперспективности.
   

Развитие следующих клинических проявлений психических нарушений показывает, что в ближайшие (Грозный) и отдаленные (Ингушетия) периоды после ведения боевых действий все более отчетливо на первый план выступает собственно астеническая симптоматика. Со стороны эмоциональной сферы чаще всего наблюдалось беспричинно тревожное настроение, при котором тревога определялась не столько внешней ситуацией, сколько собственно тяжестью астении.
   

Астения и эмоциональные особенности можно отнести к характерным особенностям неврастеноподобных состояний их можно разделить на две части: между ними также существуют обратно пропорциональные отношения, если острота переживаний уже не так сильна и эмоциональные реакции ослабевают, то на первый план выходят астенические проявления.
    Отмечено, что формирование стойких неврастеноподобных состояний чаще всего наблюдается через несколько месяцев, в ряде наблюдений – по истечению несколько лет после завершения боевых действий. В основном появление неврастеноподобных нарушений, как и последующая их динамика и превращение в более сложные формы психических расстройств, связано с влиянием дополнительных факторов (повторное психотравмирующее событие, переутомление, неблагоприятные условия жизни, в том числе и в палаточных лагерях, недоедание, соматические заболевания, переохлаждение зимой и перегревание летом и др.). У ряда пострадавших динамика психического состояния протекала на фоне длительного состояния психоэмоционального напряжения, при относительно благоприятных условиях их жизни и без выраженного влияния дополнительных факторов.
   

Выраженная раздражительность пострадавшего, его эмоциональная лабильность, гипотимный фон настроения, повышенная возбудимость под влиянием внешних воздействий с быстрым истощением ответных реакций всегда выступают в качестве симптомов р аздражительной слабости .

Проявления тревоги, беспокойства с "тревогой на сердце, на душе" – не редкое явление в таких ситуациях. Тревожные переживания, которые возникали по малейшему поводу или без него, носили характер свободно плавающей тревоги, тревоги за родных и близких, за состояние собственного здоровья, ожидания худшего в будущем.
   

П ечаль, доходящая до уровня тоски с оттенком тревожности, и недоверчивости, как правило, всегда характеризовала а ффективные расстройства при гипостении.
   

Чувство похолодания было довольно часто встречающимся явлением, также как и онемения конечностей, головокружения. Окружающее воспринималось ими "как в тумане", выглядело "блеклым, потухшим". Для нарушений сна характерно не только затрудненное засыпание и поверхностный сон, но и раннее пробуждение, сонливость в дневное время.

Уже через несколько месяцев после локального вооруженного конфликта на фоне астенических и психовегетативных проявлений, формировались и депрессивные состояния. Качественное их своеобразие заключалось в сложном взаимодействии с астеническими расстройствами.
   

При эндоформных депрессивных нарушениях они теряли непосредственную связь с предшествующим астеническим фоном и внешними влияниями. Работоспособность в большинстве случаев у данного контингента населения сохранялась, но работа выполнялась и переживалась как механическая. Легче удавались стандартные операции, которые не требовали изменения привычного рабочего стереотипа и не были связаны с необходимостью самостоятельного принятия решения.

Обнаружены и описаны депрессии эндоформного характера были впервые в результате обследований военнослужащих, находящихся в сложных условиях профессиональной деятельности, и, как показывают наши наблюдения, эта разновидность депрессии встречается в среднем в 29% случаев.
При астенических и аффективных расстройствах проявляются и интеллектуально-мнестические нарушения. У населения, пережившего как первую, так и вторую фазу локального вооруженного конфликта (1995–1996 и 1999–2000 гг.) возникает в основном психоорганический синдром.

 Во время полного обследования пострадавших врачами в отдаленные периоды после завершения боевых действий выявляются нарушения слуха и зрения. Следует отметить, что до этого никто из обследованных жалобы по этому поводу не предъявлял и само проявление психоорганического синдрома устанавливалось только после второго вооруженного конфликта.

При доминирующей роли гипотимно-дистимического настроения, в значительной части наблюдений отмечались эксплозивные, брутальные реакции, завышенная самооценка своих возможностей ,элементы благодушия, а эпизодические дисфорические реакции сопровождались раздражительной слабостью, актуализацией тревоги, слабодушием. Исследование психоорганического синдрома осуществляли и с учетом данных неврологического анализа.

Гипотезу о главной роли в его возникновении диэнцефальных функций обосновывает   установление данного синдрома. Частота и массивность вазовегетативных и соматовегетативных нарушений, разнообразии эмоциональных нарушений, периодические колебания настроения; чувственный тон ощущений, исходящих из внутренних органов, сенестопатических феноменов и в ранее указанных интеллектуально-мнестических расстройствах, а также сам органический оттенок всей симптоматики - вот главные провления синдрома.

Перечисленные факторы говорят о возможности перехода состояний при длительных неблагоприятных условиях от чисто функциональных и обратимых проявлений через этап функционально-структурных изменений в стойкие структурно органические расстройства.
Открытие возможности развития эпилептиформного синдрома следует отнести    к важным наблюдениям, проявляющимся в неблагоприятных условиях судорожными приступами при переживаниях страха, тревоги, волнения с потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, амнезией.

В нашем случае тонический компонент ограничивает судорожный синдром. Подчеркнем, что данное состояние возникало в отдаленные периоды после завершения локального вооруженного конфликта у психически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе данных о каких-либо пароксизмальных состояниях в прошлом.

Рассматриваемый синдром является новым явлением в психиатрической практике. Он проявляется очень редко в процессе наблюдений.
   

Наиболее распространенными среди населения Дагестана и Чечни являются дистимические расстройства. Они проявляются у населения, пострадавшего в результате вооруженного конфликта, которые не заставляют больного обращаться за помощью и, как правило, остаются вне поля зрения специалистов. Вместе с тем, такие расстройства имеют тенденцию к дальнейшему развитию с переходом их в психосоматическую или собственно психическую патологию.
   

В результате сопоставления данных теста с результатами психологического обследования Тесту Кеттелла выявлял такие симптомы, как отчужденность, холодность, боязнь общения, повышенная чувствительность и ранимость. У всех испытуемых данной группы отмечался высокий уровень тревоги, недоверчивости, повышенная эмоциональная лабильность. У многих из них устанавливался страх при необычной ситуации, депрессивные черты, выраженная ипохондричность, агрессивность и вегетативное сопровождение.

Посредством теста Равена установлено значительное снижение темпа умственной деятельности, способности к абстрактному мышлению, снижение возможностей находить решение класса задач, с которыми испытуемые ранее не встречались, что позволяло говорить о достаточно выраженном их психическом снижении.
   Близкие данные получены при анализе результатов исследования и по тесту MMPI.

 Согласно практике, успех лечебно-профилактических мероприятий, проводимых непосредственно в период ведения боевых действий, в ближайший и отдаленный периоды после их завершения зависит в значительной мере, как и в клинической психиатрии, от точности оценки состояния, правильности диагноза, обоснованности выбора целей и "мишеней" (для адекватного применения различных методов и средств лечения), прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, преемственности всего лечебного процесса и главным образом от организации неотложной психолого-психиатрической помощи в кратчайшие сроки.   

Во время предоставления услуг специализированной психологической поддержки главным способом в период ведения и в ближайшие периоды после завершения активных боевых действий явилась психофармакотерапия. Анализ результатов проведенного лечения показал, что для купирования острой психотической симптоматики наиболее эффективными среди нейролептиков оказались аминазин, а также эглонил и сонапакс, обладающие не только антипсихотическим, но и антидепрессивным и вегетостабилизирующим эффектом.

Благодаря транквилизаторам и использованию показателей феназепам, ксанакс, клоназепам, удалось купировать переживания страха, тревожную депрессию, тревожно-вегетативные и тревожно-фобические проявления разных видов, которые имеют наибольшую эффективность проявления у пострадавших.

Замечено, что состояния депрессии успешно поддавались лечению амитриптилином. Обращало на себя внимание то, что лечебный эффект у пострадавших достигался при назначении препаратов в значительно меньших дозах, чем это принято в клинической практике.

У лиц с психоорганическим синдромом нашли свое применение ноотропы (аминалон, пирацетам, ацефен). Предпочтительным для купирования психогенного эпилептиформного синдрома, как и различного рода пароксизмальных состояний является карбамазепина, обладающего не только противосудорожным, но и вегетостабилизирующим действием.

   На каждом этапе лечения просто необходимо применение в психиатрической помощи комплексных мер, которые включают наряду с психофармакотерапией методы социально-психологической поддержки и социально-трудовой реабилитации пострадавших, влияющие на различные звенья патогенеза психических нарушений, возникающих в ЧС, включая его биологические, психологические и (опосредованно) социальные механизмыпсихотерапию и рефлексотерапию, направленных на повышение защитно-приспособительных и резервных возможностей организма

Во время осуществления рассматриваемого вида специализированной помощи важнейшее значение приобрел метод выявления пострадавших с различными формами психических расстройств на разных уровнях их проявления. Это связано с тем, что у пострадавших отмечается определенная степень анозогнозии и данный контингент неактивно обращается за медицинской помощью, недостаточно критичен к происходящим событиям и собственному здоровью, стремиться показать себя в лучшем свете и скрыть проблемы, связанные именно с психическим здоровьем.

Широкое использование такой лечебно-профилактической помощи в лагере для эвакуированных пострадавших, который находится в железнодорожных вагонах и в палаточном городке в Ингушетии дает выявить и оказать поддержку значительно большему числу населения, а также осуществить наблюдение во время пребывания подвижного многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита".